協力施設届出

代表施設

代表施設名
（会社・法人）

担当部署名

担当者氏名

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電話番号

E-mail

協力施設1

協力施設名

郵便番号〒

住所

電話番号

区分

新規 補充

車いす使用者用駐車区画

区画数

三角コーンステッカー枚数

選択して下さい 1 2

優先駐車区画

区画数

三角コーンステッカー枚数

選択して下さい 1 2

【注意事項】

1. 「施設名」は、店舗名など施設の名称をご記入ください。
   （青森県のホームページには、ここに記載された名称を掲載します。）
2. 駐車区画の新規は、「車いす使用者用駐車区画」及び「優先駐車区画」の区画数を記入してください。
3. 三角コーンステッカーの補充は、各駐車区画の必要枚数をご記入ください。
4. 三角コーンステッカーは1区画あたり2枚までです。