利用証申請

申請者本人

郵便番号〒

住所

氏名

フリガナ

電話番号

※利用証を使用する本人以外の方が手続きされる場合は、代理人欄にもご記入ください。

代理人

郵便番号〒

住所

氏名

フリガナ

代理人電話番号

続柄

提出書類
※以下の添付書類が必要です。
身分証明書（写し）、運転免許証など（約3MBまで）

選択を解除

対象者の区分

身体障がい者

提出書類：身体障害者手帳（写し） 氏名、障がい名、現住所の記載があるページ

知的障がい者

提出書類：愛護手帳（写し） 氏名、本人住所、障がいの程度の記載があるページ

精神障がい者

提出書類：精神障害者保健福祉手帳（写し） 氏名、住所、有効期間の記載があるページ

難病患者

提出書類：特定医療費（指定難病）受給者証（写し）、小児慢性特定疾患医療受給者証（写し） 氏名、住所、病名、有効期間の記載があるページ

高齢者（要介護度1〜5）

提出書類：介護保険被保険者証（写し） 氏名、住所、要介護状態区分の記載があるページ

妊産婦

提出書類：母子健康手帳（写し） 氏名、住所、分娩予定日の記載があるページ

こども
（就学開始年の3月31日）まで

提出書類：母子健康手帳（写し） 子の氏名、住所、出産年月日の記載があるページ

けが人

提出書類：身分証明書（写し）、医師の診断書（写し） 車いすの使用期間、加療を要する期間があるもの